普通外科

应用自体肾移植技术治疗平肾腹主动脉瘤

作者:佚名 来源:MedSci梅斯 日期:2021-10-18
导读

         腹主动脉瘤(AAA)是最常见的主动脉瘤,占所有主动脉瘤的60%以上。平肾腹主动脉瘤(JAAA)是指瘤体累及一侧或者双侧肾动脉,占所有AAA发病率的16%~30%。若选择开放治疗需要肾上阻断腹主动脉,若腔内治疗则需重建肾动脉。在第六届血管创新论坛(VINNOVA 2021)上,来自中山大学附属第一医院的常光其教授就应用自体肾移植技术治疗平肾腹主动脉瘤作了精彩的分享。 既往研究显示腔内手术不优于开放

关键字:  腹主动脉瘤 

        腹主动脉瘤(AAA)是最常见的主动脉瘤,占所有主动脉瘤的60%以上。平肾腹主动脉瘤(JAAA)是指瘤体累及一侧或者双侧肾动脉,占所有AAA发病率的16%~30%。若选择开放治疗需要肾上阻断腹主动脉,若腔内治疗则需重建肾动脉。在第六届血管创新论坛(VINNOVA 2021)上,来自中山大学附属第一医院的常光其教授就应用自体肾移植技术治疗平肾腹主动脉瘤作了精彩的分享。

        既往研究显示腔内手术不优于开放手术

        目前,EVAR具有更低的死亡率及围手术期并发症的发生率,已经逐渐成为肾下型AAA的标准治疗方式,并有逐渐取代开放手术的趋势。但是仍有约20%~30%的AAA病人不能实行常规EVAR手术,其中绝大部分是JAAA。当然,开窗支架、烟囱支架以及多分支支架技术可用于JAAA的修复,但是也面临长期随访效果不明确,内漏和再次干预手术发生率高、支架移位、费用高等问题。

        腔内治疗相关研究:2013年的一篇文献中纳入了650例接受开窗支架或烟囱支架腔内隔绝术的AAA患者,平均随访时间9年,其中11%的患者需行肾动脉二次手术。2016年的一篇文献纳入了53例AAA患者行开窗支架腔内修复术,其中30%的患者出现肾缺血性病变(RILs),副肾动脉覆盖以及主动脉栓子导致肾动脉栓塞是RILs发病的主要原因。

        腔内与开放手术对比相关研究:另一项针对一项大型RCT研究——WINDOW研究,共纳入1,946例JAAA以及TAAA对比f/b-EVAR与开放手术30天疗效结果显示死亡率无差异,但是f/b-EVAR治疗费用更高;并作出结论,f/b-EVAR仅适用于无法行开放手术的患者[3]。此外,f/b-EVAR组截瘫发生率更高,而开放手术组长期透析发生率更高。

        开放手术相关研究:2016年的一项研究纳入了200例近肾腹主动脉瘤患者行开放手术治疗,其中11%的患者出现急性肾功能衰竭,3%的患者需要临时血液透析,0.5%的患者需要长期透析;并指出肾缺血时间>30 min是术后肾功能不全的危险因素。

        血管内超声(IVUS)消除了浅层软组织声影的干扰,并能获得相对更清晰的图像,一定程度弥补了传统超声的缺点,不过目前临床应用较少。核磁共振成像(MRI)通过不同的序列和参数可以产生多种对比度图像,对软组织分辨率较高,评估斑块成分更全面,具有重要的潜在研究价值,近年与人工智能的结合也逐渐被开发。但检查时间长、费用高,导致临床应用较为受限。CT血管造影术(CTA)和数字减影血管造影技术(DSA)检查对管腔形态的显示较好,但不能体现斑块及管壁的内部情况,在斑块识别领域应用较少。

        开放手术中如何保护肾功能?

        开放手术仍然是JAAA的标准治疗方法,EVAR一般仅适用于65岁以上有着严重合并症或手术风险高的患者。需要注意的是,开放手术术中往往需要肾动脉水平以上阻断腹主动脉,可能出现肾功能不全、肠缺血等并发症。

        近年来,开放手术在保护肾功能方面获得了很大的提高和改善,如术中冷灌注液、重建肾动脉、自体肾移植等。自体肾移植术在严重的肾创伤、广泛输尿管缺失和复杂的肾血管疾病方面有独特的优势,手术操作简单,可以更好地保护肾功能,可同时处理肾动脉本身病变。因此,腹主动脉瘤切除人工血管置换联合自体肾移植可以在治疗JAAA的基础上很好地保护肾功能。但是,到目前为止仅有少数个案报道开放手术联合自体肾移植治疗肾上型腹主动脉瘤,并无大宗数据报道该术式治疗JAAA。

        单中心回顾性分析

        回顾性分析中山大学附属第一医院近5年JAAA行开放手术治疗的情况。共10例患者(男性,9例),平均年龄为62.7岁,7例合并高血压,4例合并冠心病,1例合并糖尿病,平均AAA直径为65 mm。手术方式为腹主动脉瘤切除+人工血管置换+自体肾移植。手术顺利,2例行肾上阻断,8例行肾下阻断,失血量为1,250 mL,平均手术时间为420 min。

        术后30天并发症发生情况:1例肠缺血,1例肺炎,无死亡、长期透析、再次手术、心肌梗死和脑血管意外事件发生。。

        病例分享

        病例1(女性,56岁)

        主诉:间歇性腹痛2个月。

        CTA:JAAA(梭形动脉瘤,63×120 mm),左肾动脉分支动脉瘤(直径12 mm)。

        手术策略:动脉瘤切除+人工血管置换+自体肾移植。术中冰块降温+冷灌注;左肾移植于右髂窝。血清肌酐水平变化,术前50 umol/L,术后1天72 umol/L,术后1周48 umol/L。

        随访5年:CTA人工血管形态良好。

        病例2(男性,45岁)

        主诉:左腰部疼痛5个月。

        CTA:JAAA(梭形动脉瘤,64×125 mm),左肾动脉受累。

        手术策略:动脉瘤切除+人工血管置换+自体肾移植。

        手术过程:术中冰块降温+冷灌注,左肾移植于左髂窝。血清肌酐水平变化,术前83 umol/L,术后1天140 umol/L,术后1周85 umol/L。

        随访3年:人工血管形态良好。

        病例3(男性,49岁)

        主诉:腹部搏动性肿块2个月。

        既往史:马凡综合征。

        CTA:JAAA(梭形动脉瘤,62×174 mm),左肾动脉受累。

        手术策略:动脉瘤切除+人工血管置换+自体肾移植。

        手术过程:术中冰块降温+冷灌注。左肾移植于右髂窝。血清肌酐水平变化,术前50 umol/L,术后1天145 umol/L,术后1周48 umol/L。

        随访6个月:人工血管形态良好。

        总 结

        在腔内介入手术盛行的当下,外科开放手术仍不应该被遗弃。对于患者相对年轻,解剖学特点复杂,经济困难,为避免肾长时间缺血导致肾功能不全,可考虑自体肾移植。当预计肾缺血时间较短时,可直接肾动脉重建;当预计肾缺血时间较长时,可考虑自体肾移植,其目的都是最大程度地保护肾功能。

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